牢記醫改初心 完善制度體系 ——紀念國發〔1998〕44號文件實

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2019-01-28 來源:中國醫療保險 作者:烏日圖 瀏覽:

  來源:中國醫療保險

  作者:烏日圖 全國人大常委會委員、財經委副主任委員

  1998年國務院頒布了一個重要決定,即《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(以下簡稱國發〔1998〕44號文件),決定要求在全國普遍建立統一的城鎮職工基本醫療保險制度,這是中國醫療保障制度改革歷史上的重要里程碑。20年來的醫療保障制度改革已經取得了巨大成就。如果說過去二十年醫改已經初步解決了“從無到有”的問題,進入繼續深化改革的新時代,我們要把重點放在“從有到優”上,以更好滿足人民群眾對健康生活的需要。因此,回顧過去20年醫改的歷程,認真總結經驗是非常必要的。

  國發〔1998〕44號文件制定出臺的背景

  包括醫療保險改革在內的社會保障制度改革是作為我國經濟體制改革中心任務的國有企業改革的配套改革措施起步的,所以今天的社會保障制度仍然可以明顯地看到經濟體制改革初期的痕跡和烙印。國發〔1998〕44號文件的重點主要有兩個方面:即建立了單位和個人共同繳費的制度和實行社會統籌和個人賬戶相結合的基本醫療保險制度,這兩個制度的產生主要受到三個方面的影響:

  一是經濟體制改革的大環境。上世紀七十年代末的經濟體制改革首先是從農村的土地包產到戶開始的,農民家庭聯產承包經營責任制的核心就是打破平均主義大鍋飯,體現多勞多得;八十年代中期開始的以國有企業改革為中心的城市經濟體制改革,借鑒了農村改革的基本經驗,把承包制引入國企改革,當時比較時髦的口號是“破三鐵”;當時的職工養老、醫療等保障項目都是由企業和單位負擔的,改革企業辦社會問題的思路就是“三方負擔”,即將過去由企業承擔的職工福利改為國家、企業、個人三方共同承擔。經濟體制改革要求社會保障制度進行相應的改革,也深刻地影響著社保改革的思路。

  二是我們對西方福利國家的批判以及新加坡公積金制度和智利社會保障私有化的影響。我們對一些西方國家從搖籃到墳墓的福利制度給予全盤否定并作為社會保障制度的反面教材加以批判。對新加坡的公積金制度贊賞有加。

  三是公費、勞保醫療由于制度本身存在的覆蓋面小,財政、企業負擔重,醫療資源浪費等問題而難以為繼??梢哉f,養老、醫療等社會保障的基本制度模式就是在這種背景下產生的。1991年國務院下發了《關于企業職工養老保險制度改革的決定》明確規定,基本養老保險費由國家、企業、個人三方共同負擔。1993年黨的十四屆三中全會出臺了一個劃時代的重要文件,即《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》,決定明確提出,城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔,實行社會統籌和個人賬戶相結合。1994年“兩江試點”方案就是按照這個原則制定的。1995年國務院《關于深化企業職工養老保險制度改革的通知》和國發〔1998〕44號文件則是在全國范圍確立了社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮職工養老、醫療保險制度模式。有了城鎮職工基本養老、醫療保險制度的參照,后來的城鄉居民養老、醫療改革也都采取了相近的制度模式。

  發揚兩江試點勇于改革探索的精神

  今天我們在鎮江召開紀念國發〔1998〕44號文件頒布20周年座談會,就不能不提到“兩江試點”。

  1994年,為了積極穩妥推進醫療保障制度改革,國務院簽發《關于江蘇省鎮江市、江西省九江市職工醫療保障制度改革試點方案的批復》,作為國務院直接指導的醫改試點工作在兩個城市展開。

  在“兩江試點”取得基本經驗的基礎上,1996年國務院又批轉了國家體改委、財政部、勞動部和衛生部四部委聯合制定的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》,試點范圍擴大到十幾個城市??梢钥隙ǖ卣f,沒有“兩江試點”就沒有國發〔1998〕44號文件的出臺。我當時兼任國務院醫改辦主持工作的常務副主任,作為早期的醫改人全過程參與了“兩江試點”和擴大試點的醫改工作。我清楚地記得醫改辦的最后一項重要工作就是起草國發〔1998〕44號文件。

  1998年國務院機構改革,醫改辦的大部分同志調入新成立的勞動和社會保障部醫療保險司,我擔任了第一任的醫療保險司司長。醫療保險司組建后的第一項工作就是宣傳貫徹組織實施國發〔1998〕44號文件?;仡欋t改往事,感慨萬分。

  二十多年在時代發展中不算長,但醫療保障事業發生了巨大而深刻的變化。二十多年對一代人來說也不算短,第一代醫改人把一生獻給了醫改事業,他們勇于向舊觀念、舊體制挑戰,克服種種艱難困苦,經受了失敗和教訓的挫折,為建立中國特色的醫療保障制度探索了路子,積累了經驗,他們中的許多人現在已經退休了,但他們對醫改作出的貢獻,將永遠是中國醫療保障事業發展史上的重要篇章。

  “兩江試點”有很多經驗可以總結,但我認為最根本的經驗就是重視理論研究,勇于改革創新。我記得在“兩江試點”和醫改初期,從國家有關部門到地方從事醫改工作的同志都非常重視醫改的研究和改革探索。因為當時國內沒有醫改的專門研究機構,大專院校也沒有醫療保險的專業,更沒有醫療保險的專家,后來有的也都是半路出家的。所以研究的壓力就都集中在從事醫改的行政人員身上了。

  醫療保險制度在國內沒有實施的經驗,只能根據我國經濟體制改革摸著石頭過河的做法并學習借鑒國外醫療保險制度實施的經驗教訓,通過試點的方式逐步推進。大家雖然都是搞行政工作的,但大量的精力放在研究問題上,包括理論研究、制度研究、政策研究、管理研究等。從當時的國家領導人包括總理、副總理、國務委員到部長、司局長都直接參與研究。研究的方式多種多樣,包括共同調研、討論、辯論甚至吵架。我記得當時衛生部的蔡仁華司長、勞動部的焦凱平司長,財政部的孫志鈞司長和我們體改委的同志,都特別善于學習和研究問題,我們在一起討論研究醫改的理論和政策問題時,常常就某個問題爭執得面紅耳赤,共同的事業把我們凝聚在一起,大家是工作中的同事,生活中的好朋友,我經常想起他們。如果當年說誰是醫保專家,那就是他們。

  在這里,我還要特別地提起我們尊敬的王東進老部長,他從兩江試點到今天,20多年如一日,一直辛勤地工作在醫療保險制度改革的第一線,他不僅是國家醫療保險行政管理的高級領導干部,更是醫療保險理論和實踐研究領域的頂級專家,老部長善于學習精于研究的作風應該成為我們大家學習的楷模。地方省市工作的同志們也一樣。在全國貫徹實施國發〔1998〕44號文件的初期,各省廳的分管廳長、處長,各地市分管醫改的局長、科長和同志們多數在過去都沒有接觸過醫療和保險工作,但他們以對事業高度的責任心刻苦學習業務知識,深入研究醫改政策,很快都成為醫保工作的行家里手。沒有他們的努力就沒有醫保的今天。

  在20多年后的今天,各種醫改、醫保研究機構、大專院校從事醫保教育和研究的力量大大加強,這為進一步深化醫療保障制度改革,實現醫保制度的法制化和系統科學創造了更好的條件。但有些老同志也反映,現在研究問題的氛圍弱化了,銳意改革創新的勁頭也不那么足了。一些管理部門的同志認為改革已經到位了,守攤思想嚴重;有些研究機構熱衷于應用領域的研究,不太愿意搞理論和制度的研究。

  這次座談會的主題是“醫保的初心與使命”,通過回顧我國二十多年醫保制度改革的歷程,總結經驗并展望今后工作,這個題目選得好。在當前我國邁入新時代、決勝建成全面小康社會的關鍵時刻,我們應該繼續發揚“兩江試點”精神,不忘初心、牢記使命、加強研究、勇于探索、開拓創新。

  盡快修改完善基本醫療保險的政策和法規

  國發〔1998〕44號文件實施20年來,醫療保障制度改革取得了巨大成就。截止到2017年底,城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險已經覆蓋了13.5億人,占世界人口六分之一的中國人民醫療保障問題得到基本解決,這是舉世矚目的成就。應該認識到,20多年的醫療保障制度改革雖然取得巨大成就,但距離一個成熟、完善的制度體系還很遙遠,我們要繼續發揚“兩江試點”精神,加強醫改的研究探索和制度創新,特別是要重視制度模式和政策問題的研究。在這里我簡要提出兩個大家關心的問題。

  一是醫療保險個人賬戶。這個問題的討論已經很久了,國務院有關部門也組織過專題研究,包括公開的和內部的,但是至今沒有結論。應該充分肯定社會統籌和個人賬戶相結合的基本醫療保險制度實施20多年來對于保障全體國民的基本醫療,促進人民群眾的健康發揮的重要作用。其中的個人賬戶制度的功勞也不能否認。如在制度建立初期通過個人繳費對于建立個人的自我保障意識有直接的作用。同時,個人賬戶對建立企業和職工參保的激勵機制和對醫療費浪費的制約機制也發揮了重要作用。

  當然也應該看到,隨著制度的深入實施,個人賬戶制度沒有實現原本設想的功能,同時也暴露出一些缺陷和問題,例如醫療保險個人賬戶的積累作用不同于強制儲蓄性質的養老保險個人賬戶,靠年輕時攢錢為年老時看病的理論是不成立的,因為得病不分年齡;再如,靠個人賬戶制度解決不了門診醫療費用基本保障的問題;另外,個人賬戶沒有互濟性,有違保險的基本原則,所以有關國際組織從來都不承認個人賬戶屬于社會保險范疇,事實上各地在個人賬戶的管理上也是五花八門,有些地方從開始就把個人賬戶資金發給了個人,很多地方個人賬戶管理形同虛設。

  那么,個人賬戶制度向何處去?有以下幾種觀點:第一是取消個人賬戶,個人繳費納入統籌基金統一調劑使用,用于規定的門診和住院醫療費用,但管理部門顧慮大,主要擔心改革動作太大,怕影響現行制度正常運行,另外觸動部分人群既得利益,擔心造成社會影響;第二是弱化個人賬戶,如逐步取消統籌基金劃入個人賬戶的資金,再進一步把個人繳費的一部分劃入統籌基金等;第三是擴大個人賬戶的使用范圍,消化個人賬戶的積累;第四是將個人賬戶直接轉變為補充醫療保險。

  二是大病醫療保險問題。目前各地之所以出現各種各樣的大病醫療保險制度,其根本原因是長期以來對于什么是醫療保險的?;疽恢庇胁煌捶?。

  一種觀點認為,?;揪褪潜U现Ц督^大多數人的基本醫療費用,少數大病患者的大額醫療費用不能從基本醫療保險基金中支付,大額醫療費用通過商業醫療保險或其它途徑解決,這也是當年制定44號文件時決策層的主流觀點。

  另一種觀點認為,基本醫療保險的?;揪褪且U仙难永m,不能讓群眾因為看不起病而失去生命。從這個意義上講,醫療保險的?;静煌陴B老、失業等保險項目,區別在于養老、失業等保險可以通過確定每位參保人的養老金和失業救濟金作為?;镜臉藴?,確保退休人員和失業人員的基本生活。

  醫療保險卻無法測定一個確定的費用額作為?;镜臉藴?,因為保障生命的延續因人因病而異,即便同樣的疾病有的患者醫療費用只需要幾百元,而有的則需要幾千甚至幾萬。政府舉辦的社會保險不同于商業保險,我們不能因為參?;颊咧委熧M用超過一定額度就撒手不管,也不應該規定某些疾病可以報銷某些疾病不能報銷。當然,也不能因此認為基本醫療就是要無限度地提供醫療保障。

  因此,基本醫療保險的?;揪腕w現在無論是對大病、小病,所提供的醫療服務應該是疾病治療必需的、醫療技術可及的、經濟上可承受的醫療服務項目,具體措施就是通過制定基本醫療保險的用藥目錄、診療項目范圍和醫療服務設施標準等來對基本醫療服務進行規范。國發〔1998〕44號文件規定,門診醫療費用由個人賬戶支付或自付,住院費用由統籌基金支付但要設定最高支付限額(以下簡稱封頂線),超過封頂線的醫療費用,基本醫療保險不予支付。這種以大病和小病、門診和住院或病種劃分以及設定封頂線的辦法確定基本醫療保障的范圍,雖然解決了大部分人群的一般疾病費用,卻把那些最需要從國家舉辦的社會保險獲得保障的少數大病患者隔離在外,使得這些參保人因病致貧、因病返貧時有發生,甚至因沒錢看病失去生命。一些群眾指責我們的制度是“小病不管,大病管不了”。

  由于基本醫療保險不保大病,這些年來大病患者難以支付醫療費用的問題日益凸顯,在社會上反應強烈,黨中央和國務院領導高度重視,要求盡快解決大病患者的醫療費。由于國家沒有及時地修改完善國發〔1998〕44號文件的有關規定,各地只能自行另辟途徑,有的地方從國家的基本醫療保險基金中劃出一塊交由商業醫療保險公司對超過封頂線的大病患者實施救助,一些理論和實踐工作者認為這是拿著政府的錢讓大病患者認企業的好,這種政府出錢企業買單的制度安排既非國家行為也非市場行為;有的地方是政府醫保部門從自己管理的基本醫療保險統籌基金中劃出一塊單獨建立大病保險基金,用于支付超過封頂線的大病患者的醫療費用,有人形容這是脫褲子放屁,白費手續。還有其他各種形式。結果就出現了目前各地不同形式、不同做法、不同待遇標準的各種大病保險制度。

  根據社會保險的基本原則,大病保障理應是國家舉辦的基本醫療保險最基本的保障功能和義不容辭的責任。新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)和城鎮居民基本醫療保險制度(以下簡稱城居保)建立之初,就明確提出保障的重點是大病。

  2003年《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》(國辦發〔2003〕3號文件)中明確提出,“新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”。

  2007年《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)明確提出,“逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度”。城鎮職工的基本醫療保險制度沒有理由不包括大病保障。

  當然,評論任何制度和政策都不能脫離當時的實際。在醫改當初,由于基本醫療保險的覆蓋面小,統籌層次低,基金收繳困難,又缺乏醫療保險管理的經驗,為了新制度的順利起步和確?;鹗罩胶?,先確定一個有限的基金支付范圍是可以理解的。隨著基本醫療保險覆蓋面的擴大,基金互濟能力的提高,我們有能力使所有國民都獲得基本的醫療保障,特別是大病患者。因此整合各類大病保險項目勢在必行。

  黨的十九大報告明確提出,要完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度,按照這個改革要求精神,城鎮職工的基本醫療保險和大病醫療保險也應該統一。因此,要研究整合目前國家和地方政府出臺的屬于社會保險性質的各類大病保險項目,把大病納入基本醫療保險制度??梢钥紤]以下調整方式:

  一是取消統籌基金最高支付限額,將住院醫療費用和門診大病醫療費用分段按比例報銷,患者發生的政策范圍內醫療費越多,報銷的比例越大;

  二是也可以考慮設立個人自負醫療費的最高限額,充分體現對大病患者的照顧,實現“保險保風險,風險即大病”的醫療保障基本功能;

  三是要完善有關配套政策和檢查監督措施,杜絕天價醫療、過度治療等不當醫療服務行為,嚴懲惡意騙保等違法犯罪行為。

  除了上述兩個問題外,還有城鄉居民醫療保險的福利化傾向、多層次醫療保障體系建設等問題也亟待加強研究。由于在理論和制度上研究不夠,國家層面不能形成統一的認識,在一些重大政策問題上遲遲做不出決斷,各地面臨群眾提出的現實緊迫問題必須馬上解決,所以就各顯神通,對當地的醫療保險制度和政策做了一些改革和調整,這是導致目前各地醫保制度和政策碎片化的主要原因。各地政策不統一,待遇差距大,又帶來一系列新的矛盾和問題。

  因此,我們要加強調研,加快修改基本醫療保險制度模式和有關政策,相應修改社會保險法,完善醫療保障制度體系。

  二十年光陰彈指一揮間,中國的醫療保障制度改革才剛剛走過了嗷嗷待哺的嬰兒時期和懵懵懂懂的少年時代,要進一步成長壯大必須要堅持深化改革。今年又恰逢改革開放40周年。我們要認真學習習近平總書記在廣東視察調研時的講話精神,不忘改革開放初心,認真總結改革開放40年成功經驗,為開創新時代醫療保險事業,全面建成小康社會,實現中華民族偉大復興而繼續努力奮斗。

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