創新醫保經辦管理要有新作為

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2019-01-28 來源:中國醫療保險 作者:胡大洋 徐金穎 瀏覽:

  來源:中國醫療保險

  作者:胡大洋 徐金穎 江蘇省醫療保險研究會

  2018年,是國發〔1998〕44號文件下發二十周年,也是國家醫療保障局成立元年。過去的二十年,我國的醫療保險事業取得了輝煌的成績,全民醫保的目標已經實現,我國的醫保經辦之路走過了崢嶸歲月,經歷了風風雨雨,我們既有敢為天下先的勇氣,又有堅守初心的意志,更有敢于擔當的胸懷,使得經辦管理卓有成效,醫?;鹂傮w健康平穩運行,建立了較高層次的醫保服務體系,為老百姓提供優質便捷的服務,中國特色的醫療保障體系已經展現在我們的面前。國家和各省市醫療保障局的成立,標志著我國的醫療保障事業已進入了一個新的發展階段,新時期創新醫保經辦管理要有新作為。

  新組建的國家醫療保障局,不僅僅是由“保險”到“保障”的一字之差,而是職能的全面整合與全新定位,既要發揮醫療保障對醫藥衛生體制改革的外部引導作用和“第三方”約束作用,也要體現醫療保障的根本屬性和內在規律。

  新時代醫保的主要特征

  醫療保障局的成立標志著我國的醫保進入新時代,其主要特征為:

  一是新矛盾。新時期醫保工作要適應主要矛盾的變化,把人民對美好生活的向往作為奮斗目標,努力解決老百姓的醫療保障需求,提高廣大參保人員的獲得感、幸福感、安全感;

  二是新體制。在統一的醫保管理體制下,引領醫改,推進醫療保障政策體系和管理體系的改革創新;

  三是新要求。按照十九大報告提出的兜底線、織密網、建機制的要求,全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系;

  四是新技術。在加快創新型國家建設的背景下,推動互聯網、大數據、人工智能與醫保管理服務體系的融合,建立更加便捷、更有效率的醫療保障管理服務體系。

  新時期醫保的考驗和挑戰

  新時代社會主要矛盾的轉化,在醫療保障領域具有顯著特征。一方面,全民醫保下人民群眾對健康、醫療需求普遍存在美好愿望,另一方面,醫保領域也面臨著許多不平衡不充分問題。

  總結而言,新時期的醫保經辦工作面臨以下的考驗:一是全世界最多的參保人群考驗我們的服務能力;二是一萬五千多億元的醫?;鹂简炍覀兊谋O管能力;三是近百萬家醫院和基層醫療機構考驗我們的協議管理能力;四是近五十萬家醫藥生產和流通企業考驗我們的購買能力。

  同時新時期醫保經辦面臨眾多的挑戰,既有三醫改革不斷深化的挑戰,也有醫保職能拓展面臨的挑戰,還有人民對醫保服務更高期盼的挑戰,更有完善中國特色醫療保障制度更高要求的挑戰。

  具體有以下幾個方面:一是戰略性購買需要的談判議價能力的挑戰;二是國家談判藥品落地和醫保目錄動態管理的挑戰;三是藥品、耗材招標采購與醫保支付標準聯動的挑戰;四是深化醫保支付制度改革的挑戰;五是加強醫保行政監管防范過度醫療的挑戰;六是創新醫保協議管理促進公立醫院改革的挑戰;七是打擊欺詐騙保的挑戰;八是實現價值醫療、有效保障的挑戰;九是“最多跑一次”要求的高質量公共服務的挑戰。

  新時期醫保的目標和定位

  面對眾多的考驗和挑戰,進入新時期,醫保經辦要有新的目標、新的定位。

  一是堅持以人為中心的目標定位。醫療保障是最大民生工程之一,醫保要服從服務于“五位一體”的總體布局和“四個全面”的戰略布局,以全面建成中國特色醫療保障體系為主題、主線,以著力解決醫保改革發展中不平衡、不充分的矛盾和增強公平性、可持續性為著力點和工作重心,從“三最”(人民群眾最關心、最直接、最現實的利益)問題入手,既盡力而為,又量力而行,實現全民醫保的共建共治共享;

  二是堅持多層次全民保障的目標定位。前二十年,我國實現了醫療保險的全民覆蓋的歷史跨越,今后一個時期,我們需要向著構建中國特色全民社會醫療保障體系建設的新時代邁進,這是建設“健康中國”賦予醫保新的使命和責任擔當。新時代,醫療保障建設,應當以基本醫療保險制度建設為基礎,以建立困難群眾醫療救助制度為兜底,以解決群眾醫療災難性支出的補充保險制度為延伸,加快構建起適應新時代人民群眾多層次醫療保障需要的全民社會醫療保障制度體系;

  三是堅持戰略性購買與價值付費的目標定位。新時代醫保支付管理需要我們把“價值醫療”作為醫保戰略購買的重要取向,通過醫保支付杠桿作用,深化支付方式改革,創新醫保購買協商談判機制,促進醫療服務質量和效益的提升,促進“三醫聯動”同向發力,推動醫藥服務向著更高質量、更高效率的方向健康發展;

  四是堅持“互聯網+”醫保信息化的目標定位。“互聯網+醫療健康”已成為大數據時代和互聯網經濟大潮下的醫療健康事業發展的必然趨勢。在互聯網醫療、醫藥的大背景下,我們要建立醫保大數據思維,探索“互聯網+醫保”服務,讓患者少跑腿、更便利,使更多群眾能分享優質醫療和醫保服務資源;

  五是堅持促進制度公平和可持續發展的定位。要著力保障參保人員的基本醫療需求,綜合考慮經濟發展水平、醫?;I資水平、基金支付能力,加快推進重點領域和關鍵環節的改革,努力建立更高質量、更加公平、更可持續的多層次醫療保障體系,滿足人民群眾日益增長的健康需求。

  新時期、新征程創新醫保經辦要有新作為。

  一要搭建城鄉居民醫保服務平臺,形成城鄉居民統一經辦的醫保服務網絡體系:一是經辦資源整合,更注重能力提升;二是實現六個統一,更尊重城鄉差距;三是就高不就低,更注重基金風險;四是擴大定點就醫,更注重鄉村醫療資源利用;五是提高保障水平,更注重救助扶貧;六是財政資金提高,更注重個人責任加強;七是兩個制度整合,更注重公平可持續;八是完善居民籌資機制,更加注重夯實醫?;痖L期健康運行的基礎;九是方便群眾就醫,更注重加強監管;十是能力建設,更注重“互聯網+”。

  二要以價值醫療為導向,推進付費方式改革,提高現有醫?;鸬氖褂眯?。并發揮其對醫療服務和醫藥市場健康發展的牽引作用。

  三要強化個人繳費責任,改進完善醫保費用個人分擔機制。在醫療保障水平提高和醫療服務便捷的新形勢下,突出?;镜墓δ?,抑制參保人過度的醫療消費需求。

  四要通過騰籠換鳥,積極做好國家談判醫保藥品落地,提高醫?;鸬谋U闲?。

  五要加強宣傳國家組織藥品集中采購和使用試點工作的重要意義,盡快出臺帶量采購的配套措施,確保帶量采購試點的落實到位并不斷改進完善,以減輕群眾的藥費負擔。

  六要切實加強醫保藥品目錄的動態調整和管理。完善醫保與醫療服務談判機制及供貨合同,進一步加強“特藥”和高值耗材的供應管理。

  七要完善醫保治理監管。嚴防并嚴厲打擊各種騙保行為,盡快建立醫?;鸨O管的長效機制。同時既扼制過度醫療,又防止服務不足行為的發生。

  八要實現醫保管理服務信息系統創新。高標準建設全國統一、高效、兼容、便捷的醫保信息系統,實現“互聯網+醫療保障”,以發揮信息化對醫保運行、管理、服務的支撐功能。

  九要通過創新醫保協議管理,加強醫院與醫保的協同,促進公立醫院改革深化。

  二十多年來,我國醫療保障制度經歷了從無到有,覆蓋面從小到大,保障水平從低到高,管理服務從粗到精的歷史性轉變,在較短的時間內建立起了世界上規模最大的基本醫療保障網,對于維護社會穩定,促進經濟發展和社會公平發揮了重要作用,對提升人民健康水平,促進醫療服務和醫藥產業健康發展起到了積極的作用,贏得了人民群眾的廣泛擁護,得到了國際社會的高度評價。

  進入新的時代,站在新的起點,新時期經辦管理面對新挑戰我們需要有大格局,大胸懷,秉持改革“初心”,立足新目標、新任務和新職能,緊扣醫療保險事業發展重點任務和中心工作,圍繞建立更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的全民醫保的目標任務,不斷滿足人民群眾對美好生活的向往。

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