醫保目錄,個人賬戶……國家醫保局發布的“待遇清單”重點有哪些?

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2019-07-26 來源:基層醫師公社 瀏覽:

7月22日,國家醫保局發布重磅文件《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》。

 

小保對該《意見》進行了梳理,挑重點為大家一一呈現。

禁止建立地方醫保制度

各省無權設立增補基本醫保藥品目錄

早前就有專家學者提出,現階段基本藥物目錄的制定權力應相對集中,不應把過多權力交給地方,地方用權不當將對我國藥品市場產生不良影響。

 

基本醫保藥品目錄的制定應考慮多品種無增補模式,確保滿足各地臨床需求,避免產生一些不必要的弊端。

 

而這次在清單目錄的制定原則上,不只是基本醫保藥品目錄,還有醫?;局贫?、基本支付項目和標準等其他方面地方上的主動權被回收。

 

第一,地方制度向國家層面看齊

要求地方不得自行設立超出基本制度框架范圍的其他醫療保障制度。各地在基本制度框架之外不得新設制度,地方現有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。

 

第二,地方不得自行出臺特殊待遇政策

國家在基本醫療保障制度基礎上,統一制定特殊人群保障政策。地方不得根據職業、年齡、身份等自行出臺特殊待遇政策。

 

第三,地方不得自行制定或增加目錄內藥物

基本醫保藥品目錄:國家統一制定國家基本醫療保險藥品目錄,各地嚴格按照國家基本醫療保險藥品目錄執行,原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內藥品。

 

醫療服務項目及設施范圍:各統籌地區可按照國家規定,制定藥品、醫療服務項目和設施以及適應各種支付方式的醫保支付標準。國家統一制定支付標準的,按國家規定執行。

 

支付標準:各統籌地區可按照國家規定,制定藥品、醫療服務項目和設施以及適應各種支付方式的醫保支付標準。國家統一制定支付標準的,按國家規定執行。

 

第四,這7項費用,醫保不予支付

1. 應當從工傷保險基金中支付的。

 

2. 應當由第三人負擔的。

 

3. 應當由公共衛生負擔的。

 

4. 在境外就醫的。

 

5. 體育健身、養生保健消費、健康體檢。

 

6.不符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準所規定項目范圍的。(國家另有規定的除外)

 

7. 國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。

 

實現全國統一,地方3年內完成清理

《意見》指出對以往出臺的與清單不相符的政策措施,由省級人民政府負總責,政策出臺部門具體牽頭,原則上在3年內完成清理規范,并同國家政策銜接。

 

對現有特定人群保障政策,可在與國家醫療保障行政部門和財政部充分溝通后,適當延長過渡期,逐步歸并到國家統一的政策框架中。

 

要確保政策平穩過渡、待遇平穩接續,維護社會和諧穩定。建立健全適應清單管理制度運行需要的中央對省級和省級對統籌地區的追責問責機制、獎勵懲處辦法等,對執行不堅決、不徹底、不到位的,督促糾正,追責問責。

 

地方不得自行制定個人或家庭賬戶政策

我國從剛開始建立社會保險型醫療制度以來,各地關于個人或家庭賬戶的政策不盡相同,給異地就醫、報銷帶來諸多不便。

 

《意見》提出各地不得自行制定個人或家庭賬戶政策,這意味著國家未來將對個人/家庭賬戶的使用方式作統一要求。具體體現在三個方面:

 

一、住院待遇支付政策

1.起付標準:職工醫保的起付標準原則上不高于統籌地區年職工平均工資的10%。大病保險的起付標準原則上不高于統籌地區居民年人均可支配收入的50%。

 

2.支付比例:對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用,職工醫??傮w支付比例不低于80%,居民醫??傮w支付比例不低于70%。大病保險支付比例不低于60%。

 

3.基金最高支付限額:職工醫保的最高支付限額原則上不低于當地職工年平均工資的6倍。居民醫保的最高支付限額原則上不低于統籌地區居民人均可支配收入的6倍。逐步取消大病保險的最高支付限額。

 

在起付標準方面,不同級別醫療機構適當拉開差距。

 

二、門診待遇支付政策

1.支付比例:對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內的費用,職工醫保實行門診費用統籌的地區政策范圍內支付比例不低于50%,居民醫保門診費用統籌在基層醫療衛生機構的支付比例不低于50%。

 

2.門診慢特病等特殊支付政策:把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等需要長期門診治療但達不到住院標準的特殊疾病,以及日間手術等在門診開展比住院更經濟方便的部分醫療服務,可參照住院制定相應的管理和支付辦法。

 

三、傾斜政策

1.大病保險傾斜政策:對建檔立卡貧困人口,大病保險起付標準降低50%,支付比例提高5個百分點,逐步提高并取消最高支付限額。

 

2.醫療救助傾斜政策:建檔立卡貧困人口在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用,對經基本醫療保險、大病保險和其他保障措施報銷后的個人負擔部分,在年度救助限額內按不低于70%的比例給予救助。對確有困難的,加大救助力度。有條件的地區,可在確保醫療救助資金運行平穩情況下,合理提高年度救助限額。

 

3.通過基本醫療保險、大病保險和醫療救助制度等,將現行標準下的農村因病致貧返貧人口個人自付醫療費用控制在可承受范圍內。

 

雖然文件還沒正式落地,但基本框架已經搭建完畢,可以預見,醫保待遇清單的頒布將對醫藥各個領域產生深遠影響,我們一起拭目以待。

 

原標題:重磅!醫保大動作 涉及基藥目錄、個人賬戶……

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